呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）

推荐意见

• 强烈推荐戒烟作为一线治疗策略
• 功能下降时可考虑使用皮质类固醇

概述

• 相对罕见的IIP，见于吸烟者
• 诊断依据：胸部CT示弥漫性小叶中心性磨玻璃结节和实变，支气管肺泡灌洗液含增多的色素巨噬细胞
• 治疗：戒烟最重要，无改善可考虑皮质类固醇
• 预后：通常较好，长期生存

总结

• 相对罕见，多见于吸烟者
• 诊断依据胸部CT和支气管肺泡灌洗液
• 吸烟史及疾病占比情况
• 确切患病率和发病率不明

临床特征

• 吸烟史：多有30包年以上吸烟史，也有二手烟暴露病例
• 年龄：30-60岁多见
• 性别：性别患病率研究结果不一
• 症状：进行性劳力性呼吸困难、干咳常见，也可有喘息、咳痰；也有无症状者
• 体征：双侧下肺野吸气性爆裂音常见，69%患者有喘息，杵状指少见；体格检查可闻及啰音
• 可能急性起病

肺功能检查

• 通气异常：阻塞性、限制性或混合性
• DLco：轻至中度降低，与疾病严重程度不一定相关
• 常伴肺气肿，可致阻塞性通气障碍和DLco降低
• 通气功能呈阻塞性、限制性或混合性异常
• 一氧化碳弥散量降低

影像学表现

• 胸部X线：中央或外周支气管壁增厚、广泛双侧网状和结节状阴影，20%-28%患者可正常；可能正常或有异常
• 胸部CT：弥漫性小叶中心性磨玻璃结节或不规则磨玻璃影，伴支气管壁增厚；上叶多见；常伴轻度小叶中心性肺气肿；轻度间质纤维化常见，严重纤维化少见；可见磨玻璃结节或模糊影

诊断

• 临床诊断：吸烟史、呼吸症状、肺功能受损、DLco降低、特征性胸部CT表现
• 支气管肺泡灌洗：总细胞计数和色素肺泡巨噬细胞增多，无淋巴细胞增多；可与过敏性肺炎等鉴别；细胞总数和含色素巨噬细胞增多
• 病理表现：肺泡内有含棕色色素的肺泡巨噬细胞簇、黏膜和细支气管周围淋巴细胞浸润、血管周围纤维化；与RB病理难以区分，主要靠临床症状和ILD影像学证据鉴别；特征性改变但与RB难区分

治疗

• 戒烟：最重要，病变可能自发改善；是关键
• 皮质类固醇：疗效不明确，部分患者有改善，部分无改善或恶化；功能受损时考虑治疗
• 免疫抑制剂：对皮质类固醇无反应者可考虑；可使用类固醇或免疫抑制剂
• 戒烟后改善情况不一

预后

• 临床症状和肺功能多恶化，但多数患者长期生存，死亡率低；症状和肺功能通常恶化，多数患者长期存活

脱屑性间质性肺炎（DIP）

推荐意见

• 强烈推荐戒烟作为一线治疗
• 有症状或肺功能下降者推荐使用类固醇

概述

• 肺泡内色素肺泡巨噬细胞积聚
• 病因：与吸烟、无机粉尘暴露、CTD等有关
• 治疗：戒烟、类固醇为主

总结

• 肺泡内有含色素巨噬细胞积聚
• 吸烟是主要因素，也见于非吸烟者
• 与无机粉尘暴露、CTD及遗传缺陷有关

临床特征

• 年龄：40-50岁多见
• 性别：男性约为女性两倍；男性多见
• 症状：进行性劳力性呼吸困难、干咳常见，也可有全身症状，咯血少见；症状为进行性劳力性呼吸困难和干咳
• 体征：约50%-60%患者下肺野可闻及吸气性爆裂音，部分有杵状指；可闻及吸气性啰音

肺功能检查

• 通气障碍：限制性为主，也可伴阻塞性
• DLco：轻至中度降低，与疾病严重程度相关
• 呈轻度限制性通气功能障碍
• 一氧化碳弥散量降低

影像学表现

• 胸部X线：可正常，或有局限性、非特异性异常；可能正常
• 胸部CT：弥漫性磨玻璃影，下叶明显，从上部到下部蔓延；少见小叶中心性结节；常见网状影、牵引性支气管扩张，蜂窝肺少见；显示弥漫性磨玻璃影

诊断

• 支气管肺泡灌洗：总细胞计数和含色素沉积的肺泡巨噬细胞增多，无色素巨噬细胞提示其他诊断；细胞总数和含色素巨噬细胞增多
• 病理表现：肺泡腔内大量肺泡巨噬细胞均匀积聚，间质轻度慢性炎症细胞浸润，纤维化少见；病理表现：特征性改变但与RB难区分

治疗

• 戒烟：20%-50%患者有临床改善；是关键
• 皮质类固醇：泼尼松起始0.5-1mg/kg，逐渐减量；长期使用皮质类固醇治疗
• 其他：治疗抵抗病例可考虑硫唑嘌呤、环磷酰胺；对类固醇无反应者可试用大环内酯类抗生素；职业性DIP需停止暴露；功能受损时考虑治疗；戒烟后改善情况不一；可使用类固醇或免疫抑制剂；难治性病例可使用免疫抑制剂

预后

• 生存率68%-94%，10年生存率约70%
• 比RB-ILD更易进展为呼吸衰竭；易进展为呼吸衰竭
• 部分患者复发；终末期可考虑肺移植

淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）

推荐意见

• 有症状或肺功能受损者推荐使用类固醇

概述

• 罕见ILD，肺组织多克隆淋巴细胞增殖
• 可原发或与自身免疫、感染性疾病相关
• 治疗：有症状或肺功能受损者用类固醇

总结

• 以肺组织多克隆淋巴细胞增殖为特征
• 可原发或与自身免疫病、感染有关

临床特征

• 年龄：40-70岁多见
• 性别：女性多见，特发性LIP男性多见；好发于40-70岁女性
• 症状：起病缓慢，呼吸道症状有呼吸困难、干咳、胸膜炎性胸痛，全身症状有疲劳、发热、体重减轻、盗汗；症状起病缓慢，有呼吸和全身症状
• 体征：听诊可闻及爆裂音、呼气时喘息；可闻及啰音和哮鸣音
• 实验室检查：约60%患者有蛋白异常血症，高丙种球蛋白血症更常见；部分患者有蛋白异常血症

肺功能检查

• 限制性肺功能障碍：FEV₁/FVC比值升高，FVC和FEV₁降低
• DLco降低；呈限制性肺功能障碍，一氧化碳弥散量降低

影像学表现

• 胸部X线：可正常，或下肺野有网状或结节状阴影；可能正常
• 胸部HRCT：磨玻璃影、小叶中心性和胸膜下结节、支气管血管束增厚、支气管周围囊肿，主要位于下叶；囊肿大小3mm-1cm，圆形，弥漫不规则分布；需与淋巴管平滑肌瘤病等鉴别；淋巴结肿大可呈多种形式，胸腔积液和肺实变少见；可见磨玻璃影、结节和囊肿

诊断

• 支气管肺泡灌洗：淋巴细胞增多，CD4/CD8比值正常，无特异性；可见淋巴细胞增多
• 病理诊断：推荐手术肺活检，组织学表现为间质内小淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞、巨噬细胞和组织细胞浸润，约50%病例有生发中心和结节状淋巴样聚集；推荐手术肺活检，病理表现为间质淋巴细胞浸润

治疗

• 观察：轻症患者；轻症观察
• 皮质类固醇：有症状或肺功能受损者，泼尼松0.75-1.0mg/kg/day，逐渐减量；有症状或肺功能受损用皮质类固醇
• 其他：类固醇治疗无效可考虑硫唑嘌呤等免疫抑制剂；HIV相关LIP需抗病毒治疗；无效时考虑其他治疗，HIV相关者用抗病毒治疗

预后

• 结局多样：自发改善或稳定、激素或免疫抑制治疗后恢复、进展为肺纤维化和呼吸衰竭、发生肺部或全身感染、发展为淋巴瘤；自然病程和预后不明，可能自发改善、进展或发生淋巴瘤
• 5年死亡率33%-55%，感染是重要并发症，约5%患者可发展为淋巴瘤

急性间质性肺炎（AIP）

推荐意见

• 推荐使用类固醇治疗

概述

• 罕见、进展迅速的肺部疾病，发生于既往健康无基础肺病者
• 治疗：支持治疗为主，类固醇等疗效待研究；罕见、进展迅速，发生于无基础肺部疾病的健康人，类似急性呼吸窘迫综合征（ARDS）但无明确病因

临床特征

• 年龄：40岁以上多见，平均发病年龄55岁；多发于40岁以上人群
• 性别和吸烟史：无关；男女及吸烟史不限
• 症状：前驱症状7-14天，包括肌肉痛、关节痛、寒战；随后发热、咳嗽、气短、低氧血症；病情进展迅速，常需机械通气；起病前7-14天常有前驱症状，起病后数天内快速进展

诊断

• 临床诊断：类似ARDS表现，无明确病因；临床特征似ARDS且无明确病因，组织学有弥漫性肺泡损伤（DAD）证据
• 组织学诊断：弥漫性肺泡损伤（DAD）
• 影像学表现
  • 胸部X线：双侧弥漫性气腔实变伴空气支气管征
  • 胸部HRCT：广泛或斑片状磨玻璃影和实变，主要位于双侧胸膜下，无胸腔积液；表现从渗出期到机化期进展；胸部HRCT常见双肺广泛或斑片状磨玻璃影和实变，主要位于胸膜下区，无胸腔积液，病变从渗出期发展到机化期
• 病理表现：通过开胸肺活检或电视辅助胸腔镜手术活检诊断，不同阶段有不同病理特征
• 支气管肺泡灌洗：可与其他弥漫性肺部浸润病因鉴别，灌洗液可见中性粒细胞和非典型上皮细胞增多；可帮助鉴别AIP与其他弥漫性肺部浸润病因

治疗

• 支持治疗：氧疗、机械通气，采用肺保护通气策略，预防并发症；如氧疗和肺保护性通气
• 类固醇：传统治疗，但数据有限，需更多研究；类固醇治疗数据有限
• 其他：类固醇等无效可考虑替代免疫抑制疗法、肺移植或体外膜肺氧合；其他免疫抑制治疗、肺移植或体外膜肺氧合等报道病例少，实用性受限

预后

• 死亡率高：超过50%，多数死于症状出现后6个月内；死亡率超50%，多数在症状出现6个月内死亡
• 部分幸存者：肺功能可恢复正常，也有进展为复发性或慢性ILD者；部分幸存者肺功能可恢复正常，也有进展为复发性或慢性ILD的报道

特发性胸膜肺实质纤维弹性组织增生症（IPPFE）

推荐意见

• 基于专家共识，使用类固醇和抗纤维化药物既不被推荐也不被反对（证据水平：专家共识；推荐等级：不确定）

概述

• 定义：一种罕见的间质性肺疾病，以胸膜和上肺实质纤维化为特征；罕见ILD，以胸膜和上肺实质纤维化为特征，主要影响30-60岁非吸烟者

流行病学与病因

• 流行病学：缺乏国际标准化诊断标准，患病率和发病率不明，在特发性间质性肺炎患者中占比5.9%-10.4%；确切患病率和发病率不明，病因大多未知，需排除继发性PPFE的病因，吸烟与发病无显著关联；确切患病率和发病率不明，病因大多未知，需排除继发性PPFE的病因，吸烟与IPPFE发生无显著关联

临床特征

• 好发人群：常见于30-60岁非吸烟者，性别差异不明显；主要影响30-60岁非吸烟者
• 症状：呼吸困难、干咳、非特异性胸痛和胸膜痛，气胸可能是首发症状且约半数患者会复发，确诊后常见进行性体重减轻；呼吸困难、干咳、胸部不适和胸痛，约半数患者有气胸，可出现进行性体重减轻、胸廓扁平
• 体征：部分患者出现扁平胸、胸骨上切迹凹陷，呼吸音可正常，病变超出上叶或合并其他间质性肺疾病时可闻及湿啰音；呼吸音可正常，也可闻及湿啰音

实验室检查

• 无特异性检查结果
• 尿中去氨素水平升高可作为潜在无创诊断指标；尿中去氨素水平升高、Krebs von den Lungen-6（KL-6）和表面活性蛋白D（SP-D）水平升高可能有提示作用
• 克雷布斯冯登lungen-6（KL-6）和表面活性蛋白D（SP-D）水平升高与疾病进展相关，但需进一步研究证实其诊断和临床价值
• 类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体和抗真菌免疫球蛋白G等自身抗体可升高，但水平不稳定；自身抗体水平可升高但诊断价值有限

肺功能检查

• 呈限制性通气功能障碍，表现为用力肺活量（FVC）、肺总量（TLC）和肺一氧化碳弥散量/肺泡容积（DLco/VA）降低，FEV1/FVC比值正常或升高；呈限制性通气功能障碍，FVC、TLC和DLco/VA降低，FEV1/FVC比值正常或升高
• 动脉血气分析可提示低氧血症、高碳酸血症和呼吸性碱中毒

影像学检查

• 胸部X线：早期可无异常，可见上叶不规则胸膜增厚、支气管扩张、磨玻璃影、网状影和气胸等表现，疾病进展时可出现扁平胸；早期上叶不规则胸膜增厚可能不明显，还可见支气管扩张、磨玻璃影、网状影和气胸，疾病进展可出现胸廓扁平
• 胸部CT：典型表现为胸膜下网状影、胸膜肺实质增厚、邻近肺实质纤维化、牵拉性支气管扩张、肺大疱、囊肿、磨玻璃影，主要位于上叶，下叶胸膜增厚和胸膜下纤维化通常较轻或无；胸部CT显示典型表现为上叶胸膜下网状影、胸膜肺实质增厚、邻近实质纤维化、牵引性支气管扩张、肺大疱、囊肿、磨玻璃影等，偶尔可见肺尖胸膜帽

诊断

• 多学科方法：结合临床、影像学和病理结果诊断；多学科综合临床、影像学和病理结果诊断
• 病理特征：组织学上以肺泡内纤维化和弹性组织增生（IAFE）及脏层胸膜纤维化为特征；病理表现为肺泡内纤维化和弹性组织增生（IAFE）及脏层胸膜纤维化
• 活检：手术肺活检至少取两个部位有助于确诊，但有气胸、纵隔气肿等风险，也可考虑非手术活检方法
• 诊断标准：2012年和2017年分别提出不同标准，临床和影像学表现可在病理难以获取时支持诊断，结合病理结果诊断最准确；2012年Reddy等和2017年Enomoto等分别提出诊断标准，病理评估有争议，临床和影像学表现可辅助诊断
• 鉴别诊断：排除其他上叶纤维化病因，如慢性hypersensitivity pneumonitis、结节病、UIP伴上叶受累等

治疗

• 药物治疗：研究有限，无药物被证实可改善生存，低剂量类固醇有时经验性使用，抗纤维化药物对合并IPPFE的IPF患者效果不佳；研究有限，无药物被证明可改善生存，低剂量类固醇有时经验性使用，抗纤维化药物对IPF合并PPFE患者效果不佳
• 非药物治疗：晚期可考虑肺移植，需谨慎选择患者，还包括胸腔闭式引流、胸膜固定术、肺康复、无创正压通气、氧疗和预防感染的疫苗接种；晚期可考虑肺移植，需谨慎选择患者，还可进行胸腔闭式引流、胸膜固定术、肺康复、无创正压通气和氧疗等

预后

• 总体预后：回顾性研究结果差异大，中位生存时间35个月-11年不等，继发性PPFE患者预后更差，IPPFE患者预后比IPF患者差；缺乏大规模前瞻性研究，回顾性研究结果差异大，患者预后比IPF差，继发性PPFE患者进展更快、预后更差
• 预后因素：FVC降低、残气量（RV）/TLC增加、BMI降低、扁平胸指数降低、端粒酶相关基因突变、下叶合并UIP模式和接触烷化剂与预后不良相关；与疾病进展相关的因素包括FVC降低、RV/TLC增加、BMI降低和平胸指数降低，死亡率预测因素包括%FVC和GAP分期，预后不良还与端粒酶相关基因突变、下叶共存UIP模式和接触烷化剂有关
• 对合并ILD患者预后的影响：合并PPFE患者肺功能和并发症情况更差，预后更差；与多种ILD共存时，影响患者肺功能和并发症发生率，预后更差